Richiedi Servizio - Misericordia di Quartu Sant'Elena

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Richiesta di Trasporto

Invia la tua richiesta compilando il modulo a fianco. Verrai ricontattato telefonicamente entro poche ore dai nostri operatori per verificare la disponibilità dei mezzi e confermare la prenotazione.

Offriamo trasporti protetti per visite specialistiche, dimissioni ospedaliere, visite di invalidità ed esami diagnostici.

Importante

Si consiglia di prenotare il trasporto con almeno 48 ore di anticipo.

Compila la richiesta

ATTENZIONE: Questo modulo è solo per trasporti ordinari programmati. Per urgenze e soccorso immediato chiama il 112.

1. Dati del Paziente e Richiedente

Nome e Cognome Paziente *

Data di Nascita Paziente

Il richiedente è una persona diversa dal paziente?

Nome e Cognome Richiedente / Tutore

Relazione / Parentela con il paziente

Recapito Telefonico *

Indirizzo Email *

2. Dettagli del Servizio e Tragitto

Tipo di Servizio Richiesto *

Data del Servizio *

Ora del Servizio *

Indirizzo di Partenza *

Indirizzo di Destinazione *

Tipologia Tragitto *

Sola Andata Andata e Ritorno

3. Condizioni del Paziente e Logistica

Condizioni del Paziente *

Peso approssimativo (kg)

Piano abitazione / edificio

Accessibilità / Barriere Architettoniche

Esigenze particolari o Note aggiuntive (facoltativo)

4. Consenso Privacy & Invio

Dichiaro di aver letto la Privacy Policy e acconsento al trattamento dei dati personali. *

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La nostra centrale operativa prenderà in carico la prenotazione e ti ricontatterà al più presto per verificare la disponibilità dei mezzi e confermare il servizio.

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